Waarom het nauwelijks lukt om ongeschikte studenten Geneeskunde weg te sturen

Het is september 2022 en huisarts Marijn Elings heeft het gevoel dat hij voor de gek gehouden wordt. Het was de eerste keer van tot dan toe 37 coassistenten dat hij bij een student meteen dacht: hoe is het mogelijk dat jij al je coschappen tot nu toe hebt gehaald? Nog ligt hij er wel eens wakker van. “Haar in de praktijk laten werken, voelde niet veilig. Maar naar huis sturen, was voor haar niet erg leerzaam.” Elings zit met de handen in het haar. Hij wil de student helpen, maar loopt tegen een muur aan. “Hoe kan het dat iemand die medisch niets weet, communicatief niet goed is, geen zelfreflectie heeft, die op alle kernfactoren gewoon op nul zat, hier zat? Ik had echt het idee dat ik voor lul werd gezet.” 

Voordat een coassistent bij een huisarts komt, heeft diegene al minstens anderhalf jaar aan coschappen gedaan, op verschillende afdelingen in verschillende ziekenhuizen. Elings is gewend dat de coassistenten ervaring hebben en snel zijn stoel overnemen. Hij verplaatst dan naar de kruk naast de bureaustoel. “Ik bleef het drie weken proberen. Ik ben huisarts voor mensen van een zorgboerderij, dat zijn vaak mensen met een beperking. Een man met een geestelijke beperking zei op een gegeven moment tegen haar: ‘U geeft weinig vertrouwen dat u weet waar u het over hebt.’” Het is de enige keer dat Elings een coschap voortijdig stopzet. 

Geneeskundestudenten die onprofessioneel gedrag vertonen wegsturen van de opleiding is ontzettend lastig. Opleidingsdirecteuren en examencommissievoorzitters vragen al jaren aandacht voor dit probleem, want uiteindelijk gaat het om een maatschappelijk belang en de veiligheid van patiënten. Uit Amerikaans onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat artsen die voor de tuchtrechter verschijnen, vaak als student al opvielen vanwege onprofessioneel gedrag.  

In 2022 deden de voorzitters van de examencommissies van de acht Nederlandse geneeskundeopleidingen nog een oproep aan de politiek. Ze willen meer juridische opties om studenten die onprofessioneel gedrag vertonen te weren van de opleiding. Wat weegt zwaarder, vragen de voorzitters zich af: “De bescherming van de maatschappij tegen een mogelijk toekomstige ondeugdelijke arts of het recht van de student om het onderwijs te blijven volgen?” En ook: “Moet een getuigschrift worden afgegeven aan een disfunctionerende student die zijn coschappen op slinkse wijze of door leugenachtig gedrag behaalde?” 

Veruit de meeste geneeskundestudenten zijn zeer geschikt, bevestigen alle artsen met wie EM sprak. Het gaat om een handjevol studenten die structureel onprofessioneel gedrag vertonen en niet verbeteren. Dit blijkt ook uit het promotieonderzoek van huisarts en UvA-onderzoeker Marianne Mak-van der Vossen. Daarin kijkt ze naar hoe onprofessioneel gedrag geïdentificeerd en geclassificeerd kan worden, en hoe erop te reageren. “Studenten kunnen leren dat onprofessioneel gedrag niet getolereerd wordt, omdat het een negatieve invloed heeft op toekomstige patiëntenzorg”, concludeert ze. Maar een klein deel leert dit niet. “Op iedere faculteit zien we zo’n twee, drie studenten rondlopen van wie je eigenlijk niet wil dat ze ooit het diploma ontvangen”, zegt ze over tegen Medisch Contact. “Maar ze van de opleiding verwijderen kunnen we niet.” 

Geneeskundeopleidingen proberen al sinds het begin van deze eeuw meer mogelijkheden te krijgen om ongeschikte geneeskundestudenten weg te sturen. Opleidingsdirecteuren en examencommissievoorzitters van het Erasmus MC zijn daar sindsdien in Nederland de drijvende kracht achter.   

De lobby leidde tot een wetswijziging, een ultiem middel om studenten die overduidelijk ongeschikt zijn voor het beroep van de opleiding te sturen. Dit zogeheten iudicium abeundi ging in 2010 in.   

Op basis van dit iudicium abeundi kunnen studenten die door hun gedrag of uitlatingen ongeschikt gevonden worden voor het vak van de opleiding gestuurd worden. Bij geneeskundestudenten gaat het, volgens het opgestelde protocol van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, om gedrag waarvoor ze een tuchtrechtelijke sanctie zouden hebben gekregen als ze op dat moment gediplomeerd arts waren. Als de studenten een gevaar vormen voor anderen tijdens colleges, maar vooral bij praktijkoefeningen zoals de coschappen. Het gaat dan om intimidatie, agressie, geweld, of ‘algemeen disfunctioneren ten gevolge van een ernstige persoonlijkheidsstoornis’.  

Maar geneeskundeopleidingen vonden het niet genoeg. In 2022 kwamen alle examencommissies met een plan voor verbetering. In het plan stellen zij dat het iudicium abeundi ‘in de praktijk een lege huls’ is, omdat het zelden voorkomt dat de patiëntveiligheid in het geding is. Het aantal toepassingen van het iudicium abeundi is laag. Sinds de invoering op 1 september 2010 zijn in Nederland in ieder geval vier gevallen voorgekomen. Alle vier gingen er onsuccesvol tegen in beroep. Een vijfde beroep door een Rotterdamse student loopt momenteel. Begin juni wordt die uitspraak verwacht. 

In 2015 werd een Leidse student op basis van die regeling weggestuurd. Tijdens zijn coschap Kindergeneeskunde had de student buiten werktijd een 15-jarige patiënt en haar moeder via chats en per telefoon benaderd en seksuele uitlatingen gedaan. Dat was reden genoeg om hem van de opleiding te kunnen sturen. Zijn beroep bij het College van Beroep voor het Hoger Onderwijs werd afgewezen. Voor zover bekend was dit het eerste iudicium abeundi.  

De meest recente uitspraak komt uit 2022. In april van dat jaar stuurt het Erasmus MC een student weg, in 2023 werd haar beroep door de Raad van State afgewezen. Al bij haar eerste coschap, Interne Geneeskunde in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg, wordt ze na een maand weggestuurd wegens ‘wangedrag en het hierdoor in gevaar brengen van de patiëntenzorg’. Er volgen gesprekken met een psycholoog, een schorsing van een jaar, een behandeling door een psychiater, een herkansing, nog twee onvoldoendes, meer herkansingen. Bij verschillende coschappen en door een mentor worden zorgen geuit over haar geschiktheid als arts. De Examencommissie vraagt expliciet of ze wil overwegen haar studie te staken. Er volgt een nieuw psychologisch onderzoek. Pas dan is het dossier voldoende onderbouwd voor het iudicium abeundi.  

De voorbeelden laten zien hoeveel er nodig is om een student weg te sturen, vertelt cardioloog René Tio van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Als voormalig voorzitter van de Groningse Examencommissie heeft hij vaak dossiers vol zorgen over studenten gezien. Zonder misstap van een student is een iudicium abeundi eigenlijk niet mogelijk, legt hij uit, zelfs niet als er al meerdere zorgen over professioneel gedrag in een dossier staan. Er is hard bewijs nodig dat de patiëntveiligheid, of die van collega’s of medestudenten, in gevaar komt. 

Wegsturen is extreem lastig. “Je bent als opleiding verplicht herkansing na herkansing aan te bieden. Je hoopt studenten meer en meer in te laten zien dat ze niet geschikt zijn voor het artsenvak. Maar bij studenten die problematisch gedrag vertonen, is dat gebrek aan inzicht juist het probleem. Dan is het een kwestie van frustreren, om ze zo te stimuleren wat anders te gaan doen.” Cijfers van tentamens die na loop van tijd vervallen en examens die opnieuw moeten, dat zijn de middelen van de opleiding om een student te doen stoppen, vertelt Tio. Veel meer kunnen opleidingen nu niet doen, tot een student echt een gevaar blijkt voor zichzelf of voor anderen. Daarvoor is het iudicium abeundi ingevoerd.  

In de praktijk komt het niet snel tot een situatie waar de patiëntveiligheid in het geding komt, blijkt uit gesprekken met artsen die coassistenten begeleiden. Een arts die twijfelt over de geschiktheid laat die coassistent niet alleen bij een patiënt. “Door goede supervisie wordt het werkelijk schenden van de patiëntveiligheid tijdens de opleiding meestal voorkomen”, schrijven de voorzitters van de examencommissies in 2022. Zij stelden voor dat de keuze om een coassistent niet alleen te laten met patiënten net zo zwaar zou moeten wegen als een incident waarbij de patiëntveiligheid daadwerkelijk is geschonden. Na Kamervragen over dit plan stelde toenmalig onderwijsminister Robbert Dijkgraaf dat hij daar niet in meeging. Het recht op onderwijs was volgens hem te belangrijk, en het is aan artsen om de patiëntveiligheid te garanderen wanneer coassistenten aan het werk zijn. 

Een dossier aanleggen is noodzakelijk om een procedure te starten, maar niet alle twijfels zijn voldoende om iemand weg te sturen. ‘Onvoldoende functioneren (…) in de collegiale omgang of professioneel gedrag’ is bijvoorbeeld niet genoeg, zo is te lezen in het protocol van Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra.  

Bovendien is het ontzettend lastig om onprofessioneel gedrag te signaleren, vertelt een betrokkene bij de opleiding in Rotterdam. Anoniem, omdat deze te maken kreeg met serieuze bedreigingen vanwege dit onderwerp. “We stellen als maatschappij terecht eisen aan artsen. Toch heb ik vaak gedacht: jou had ik niet als arts willen afleveren. We konden niets doen om dit te voorkomen. Het iudicium abeundi is vaak pas mogelijk als meerdere mensen zich zorgen maken, en dan nog is het lastig. Studenten weten waar beoordelaars naar kijken en kunnen zich als het erop aankomt vaak dusdanig gedragen als van hen wordt verwacht. Ze zijn per definitie slim, en dat kan ook leiden tot gedrag dat eigenlijk een vorm van ‘faking good’ is. Maar studenten Geneeskunde dienen zich juist tegenover patiënten en andere betrokkenen te gedragen zoals het een goed arts betaamt, ook als er geen beoordelaar bij is. Er is wel eens een student geweest die tegen mij zei: ‘Als jullie willen dat ik de deur voor aan ander openhoud, dan doe ik dat. Maar als niemand kijkt, dan sla ik hem gewoon dicht.’” 

Nederlands bekendste voorbeeld van een student van wie je liever wil dat hij geen arts wordt, is waarschijnlijk Fouad L. Een student over wie al jaren zorgen bestonden, over wie een dossier was – binnen en buiten het Erasmus MC. Het was niet voldoende om hem van de opleiding te sturen.  

 L. had al zijn studiepunten gehaald en zou bijna zijn diploma ontvangen. Na een melding van het Openbaar Ministerie stelde de Examencommissie een extra eis: dat hij een psychologisch onderzoek zou ondergaan. De geneeskundestudent was eerder veroordeeld voor dierenmishandeling en vertoonde meer problematisch gedrag. Dat hij zijn diploma niet kreeg maakte de student woest. Uit wraak vermoordde hij zijn 14-jarige buurmeisje, zijn buurvrouw en in het Erasmus MC docent en huisarts Jurgen Damen. Vlak voor zijn arrestatie gooide hij molotovcocktails in het Onderwijscentrum en stichtte brand.

Hoe kon deze man de hele opleiding doorlopen zonder weggestuurd te worden? Tijdens de rechtszaak tegen L. stelde een van de rechters deze vraag. L. had immers, met de nodige vertraging weliswaar, alle vakken gehaald en uiteindelijk ook zijn coschappen afgerond. De deskundige van het Pieter Baan Centrum vatte het probleem samen tijdens de rechtszaak: “Coassistenten komen en gaan. Voordat je door hebt waar het probleem ligt, zijn ze weer weg.” Vooral als iemand hard werkt en de theorie snel oppikt, zoals L., kan het even duren voor problematisch gedrag opvalt, aldus de deskundige. 

Het lijkt zo voor de hand te liggen: geef een ongeschikte coassistent een onvoldoende als die problematische gedrag vertoond. Zo vaak worden geen onvoldoendes gegeven, vertellen artsen en betrokkenen bij de opleiding. Een onvoldoende is een zwaar middel, voor student (vertraging), arts-beoordelaar (veel extra werk) en opleiding (oplopende wachtlijsten). Jaarlijks zijn er voor Rotterdamse studenten vijf instroommomenten voor de coschappen. Per tien weken kunnen 78 studenten starten, dus 390 per jaar. Krijgt iemand een onvoldoende? Dan moet diegene of iemand anders langer wachten of moet er een extra plek gecreëerd worden. 

De coschappen zijn ‘een rijdende trein’, omschrijft Jasper Klasen, promovendus en voormalig lid van de Gezamenlijke Vergadering, de faculteitsraad van het Erasmus MC. Iedere periode is een trein die voor de efficiëntie op schema moet blijven rijden. Als een student een onvoldoende krijgt, dan moet de student wachten op het perron tot de volgende trein komt. Alleen zit iedere trein helemaal vol. “Het systeem is niet gebouwd op herkansingen of onvoldoendes. Dus als dat gebeurt, dan moet de opleiding gaan rondbellen: ‘Hebben jullie nog een extra plekje?’” Daarom is er wel eens een genadezesje uitgedeeld, bevestigen meerdere begeleiders.  

Klasen heeft zich ingezet voor het nieuwe beoordelingssysteem van de coschappen, samen met voormalig voorzitter van De Geneeskundestudent Amir Abdelmoumen. Eén van de doelen was voorkomen dat ongeschikte studenten toch door de coschappen komen. “De vraag was dan ook: we willen allemaal minder horken aan het ziekenhuisbed, maar hoe kom je daar?” 

Het nieuwe beoordelingssysteem is in Rotterdam bijna twee jaar geleden gestart. Studenten krijgen geen eindcijfer meer per coschap, maar begeleidende artsen moeten nu meerdere beoordelingsformulieren invullen en opdrachten aftekenen, meer gericht op vaardigheden en professioneel gedrag. Dit alles wordt bekeken door een commissie, die beslist over de voortgang van de student. Klasen gelooft dat het nieuwe beoordelingssysteem zal helpen, maar nog niet voldoende: “De politiek zou deze problematiek serieus moeten nemen. Het gaat om een maatschappelijk belang.” 

De nieuwe beoordelingen zijn minder gericht op het specifieke coschap, en meer op vaardigheden die een basisarts moet hebben. Waar studenten eerst één beoordeling kregen, aan het einde van de periode, krijgen ze nu meerdere en kleinere beoordelingen. Zo worden studenten als het ware gedwongen om allerlei verschillende vaardigheden onder de knie te krijgen. Daardoor kan het niet meer gebeuren dat een coassistent bij zijn afstuderen bijvoorbeeld nooit een katheterisatie heeft uitgevoerd.  

Het nieuwe systeem voorkomt ook genadezesjes, die wel eens voorkwamen om studievertraging of administratieve rompslomp te vermijden. Cijfers worden niet meer gegeven en een coschap succesvol afronden hangt niet meer af van één eindcijfer. Alle geschreven feedback wordt per student verzameld en bekeken door een aangestelde commissie. Die commissie bepaalt op basis van de verzamelde feedback de voortgang van een student. 

Volgens cardioloog Tio was het systeem van cijfers sowieso aan een update toe: “De cijfers voor het coschap hebben de afgelopen tien, vijftien jaar een enorme inflatie ondergaan. Een acht was heel normaal geworden, terwijl dat eerder een zeven was. Als je nu een zes haalde, dan was het gewoon niet heel goed”, zag Tio. Andere arts-beoordelaars bevestigen dit. 

De eerste resultaten van het nieuwe beoordelingssysteem zijn veelbelovend, vertelt Jelle Meerstra van het Erasmus MC. Als beleidsadviseur was hij betrokken bij het nieuwe systeem, nu doet hij onderzoek naar de resultaten. Het idee is dat artsen constructief kritisch kunnen zijn, zonder meteen een onvoldoende te geven. “Minimaal drie keer in de coschappen kijkt de besliscommissie naar de portfolio’s. In duo’s, altijd een klinisch specialist en een medisch psycholoog. Studenten kunnen vervolgens drie besluiten krijgen”, vertelt Meerstra. De één staat voor: ga zo door. Bij een twee mag je ook door, maar onder voorwaarden. Je krijgt te horen waar je op moet letten en wie je daarbij kan helpen. Bij een drie worden de coschappen op pauze gezet. De examencommissie wordt in dat geval verwittigd, je ontvangt extra begeleiding en je mag niet door tot je aan de gestelde voorwaarden voldoet.  

De eerste keer dat de besliscommissie samenkwam zijn er vooral enen uitgedeeld, maar ook tweeën en drieën, vertelt Meerstra. “Niet heel veel, maar wel beduidend meer dan er eerst onvoldoendes waren. Er zullen dus mogelijk meer mensen uitvallen in dit systeem, maar er kan ook meer op persoonlijk niveau gekeken worden naar wat nodig is. Hierdoor kunnen we – hopelijk – vroegtijdig hulp bieden en iemand niet gevoelsmatig laten ‘zwemmen’, en als iemand niet geschikt is het gesprek aangaan over wat een alternatief zou kunnen zijn. Ja, goede inhoudelijke feedback geven kost tijd, maar één ding staat voorop: betrouwbare, goede artsen afleveren.” 

Betrouwbare, goede artsen afleveren waar de maatschappij op kan vertrouwen, is de prioriteit van de opleidingen. De onderwijsminister wilde in 2022 het iudicium abeundi niet aanpassen juist vanwege de bescherming van de student en zijn recht op onderwijs. “Het betreft immers de toegankelijkheid van het hoger onderwijs en het belang van de student om een opleiding al dan niet te kunnen afronden”, schreef toenmalig minister Robbert Dijkgraaf in 2022. Opleidingen moeten zelf hogere drempels opwerpen om ongeschikte studenten uit de opleiding te kunnen filteren. Bijvoorbeeld door de Onderwijs- en Examenregeling aan te passen, zei de minister. Andere opties zijn het beperken van het aantal tentamenkansen en de geldigheidsduur van tentamens.

Dit standpunt blijft ongewijzigd, laat een woordvoerder van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap weten. “Het gaat erom dat het college van bestuur voldoende onderbouwt dat de student in kwestie met haar gedragingen blijk heeft gegeven van ongeschiktheid voor de uitoefening van het beroep waarvoor de opleiding opleidt.”

Op de vraag of de aanslag door voormalig geneeskundestudent Fouad L. nog voor een verandering in het standpunt heeft gezorgd, schrijft de woordvoerder van het ministerie: “Het beëindigen van de inschrijving van studenten die door hun uitlatingen of gedragingen een bedreiging vormen voor anderen was en is nog steeds mogelijk op grond van de wet.” Daarnaast stelt de woordvoerder: “Tijdens de opleiding werken geneeskundestudenten onder de verantwoordelijkheid van BIG-geregistreerde artsen die zijn onderworpen aan het tuchtrecht. Op deze manier wordt de patiëntveiligheid zoveel mogelijk gewaarborgd.”

De roep om ruimere iudicium abeundi-mogelijkheden blijft overeind, zo bevestigt de Rotterdamse Examencommissie. Het Erasmus MC laat weten niet op aanvullende vragen van EM in te gaan. “De zorg om het hoger beroep van Fouad L. niet te beïnvloeden, weegt het bestuur van het Erasmus MC zwaar. Daarom wordt zorgvuldig afgewogen wat er gezegd wordt. Daarnaast spelen er nog andere lopende zaken, wat eveneens bijdraagt aan de keuze om geen verdere uitspraken te doen.”