Als dokter kun je sommige ziektes beter aanpakken als je buiten het ziekenhuis aan de slag gaat, zegt Paul Mertens. Maar dan moet je wel weten wat daar speelt.
Het begon met een simpel telefoontje. Begin jaren tachtig. Paul Mertens, destijds werkzaam voor GGD Midden-Limburg, werd gebeld door de schoolarts van een lagere school uit het dorpje Heel, vlakbij Roermond. De melding: er wordt fors gehoest in de klassen. Een klein schooltje, 125 leerlingen. Niemand wist wat er aan de hand was. Kinderen hoesten wel vaker, dus hij had het ook bij een telefonisch advies kunnen houden. Maar Mertens vertrouwde het niet en stapte in de auto.
Voor de rubriek Cowboys in de Wetenschap spreekt Geert Maarse met wetenschappers die net even verder gaan dan hun collega’s.
Paul Mertens is gespecialiseerd in infectieziektenbestrijding, internationale gezondheid, tropische geneeskunde en beleid. Jaarlijks neemt hij tientallen Rotterdamse geneeskundestudenten mee naar afgelegen gebieden in Afrika. Bij zijn afscheids/doorstart-college in 2013 werd hij benoemd tot Officier in de Orde van Oranje Nassau.
Het bleek een uitbraak van kinkhoest. Eerst werd hij voor gek versleten. Want alle kinderen hadden toch braaf hun DKTP-vaccinatie gehad? Maar Mertens, die jaren als tropenarts gewerkt had in gebieden waar dit soort exotische ziektes nog welig tieren, wist het zeker. Hij hoorde het.
Hoe klinkt kinkhoest?
“Het is een hele karakteristieke hoest, je herkent hem gelijk. U moet het vergelijken met een dirigent die voor zijn orkest staat en die feilloos het ene instrument van het andere kan onderscheiden en die elke valse noot hoort. Maar het is niet uit te leggen aan een leek. Je hebt er jaren ervaring voor nodig.”
Om het te bewijzen ging hij maandenlang elke avond van deur tot deur in het dorp, tot hij alle 125 kinderen en hun families onderzocht had, en het formaat van de uitbraak kon bepalen. Het werd een bekende zaak, die uiteindelijk leidde tot de conclusie dat het effect van een vaccinatie langzaam uitdooft. Met de concrete, en inmiddels doorgevoerde aanbeveling: vaccineer niet alleen in het eerste jaar, maar ook op vierjarige leeftijd als het kind naar school gaat.
Waarom is dit zo’n belangrijk voorbeeld?
“Het toont het belang aan van shoeleather epidemiology. Je moet met je poten in de modder staan. Zoals een boer tussen zijn vee loopt, of een fruitteler tussen zijn bomen. Een boer ziet aan de kleur van de vacht of een koe drachtig is, een teler heeft aan een minieme verandering op de stam genoeg om te weten welk ongedierte er in zijn kwekerij heerst.”
De meeste epidemiologen houden zich vooral bezig met grootschalige bevolkingsonderzoeken en datasets. Zo worden verbanden gevonden tussen leefomgeving en ziektes. Meer een soort data scientists dus.
“Dat is de trend ja.”
Vindt u dat een negatieve ontwikkeling?
“Je kunt hele mooie dingen doen met grote cohortstudies en randomized controlled trials, dat heb ik ook gedaan. Maar de hypotheses voor die studies moeten ergens vandaan komen. Het gevaar is dat je, als je alleen maar met datasets bezig bent, een gebrekkig beeld krijgt van de werkelijkheid. Neem de uitbraak van de Mexicaanse griep in 2009. Daar vond men op een zeker moment dat 10 procent van de zieken overleed. Grote paniek. Maar dat percentage was gebaseerd op een beperkte dataset uit een ziekenhuis. Daar gingen inderdaad zeven van de zeventig patiënten dood. Maar dat had niets te maken met de ontwikkeling van de ziekte buiten het ziekenhuis. Mensen bleken vaak helemaal niet ziek te worden van deze griep. Als je niet gaat kijken wat er echt aan de hand is, loop je de kans om dingen over het hoofd te zien, of juist heel erg op te blazen.”
U neemt geneeskundestudenten mee naar ontwikkelingslanden. Waarom doet u dat?
“Om ze te leren hoe ze met een echte public health-bril op naar hun populatie moeten kijken. In Nederland is het zo dat jonge dokters vaak uit gegoede gezinnen komen. Ze hebben een rijk leven waarin ze relatief weinig ellende tegenkomen. Dat is fijn, maar dan begrijp je niets van mensen die in de Schilderswijk of op Rotterdam-Zuid wonen, en die verhoudingsgewijs veel meer last hebben van ziektes en veel minder oud worden.”
Wat mis je dan?
“Je leert niet echt kijken. Je ziet niet hoe diabetes ontstaat bijvoorbeeld. Je ziet niet hoe het is als je familie geen werk heeft en iedereen om je heen overmatig rookt en drinkt. Zelfs niet als je als huisarts op Rotterdam-Zuid aan de slag gaat. Omdat je een ander referentiekader hebt.”
Hoe leren ze dat wel?
“Wij brengen studenten in aanraking met de extremen, in de armste gebieden van Oost-Afrika. Dan krijgen ze de opdracht om zonder oordeel naar de leefomstandigheden en culturele gebruiken in zo’n afgelegen dorp te kijken en vraag ik ze: welke ziektes denk je dat deze mensen krijgen? Dan zitten ze ineens naast een meisje van negentien dat besneden is, uitgehuwelijkt en dat sinds haar dertiende al zes kinderen heeft gekregen. Dan zie je het kwartje vallen bij zo’n student. Snapt hij ineens waarom baarmoederverzakkingen en fistels schering en inslag zijn in zo’n Keniaans dorp. En dat je dat niet zomaar kunt oplossen met een extra gynaecoloog.”
Weet u nog dat u dat moment zelf had?
“Ja. Het was tijdens mijn eerste baan in Afrika. Ik was chef de clinique Verloskunde in een provinciaal ziekenhuis in Kenia. Mijn eerste patiënt was een vrouw die in het ziekenhuis dood lag te gaan. Toen ik haar status erbij pakte, was die leeg. Er had nog niemand naar haar gekeken. Maar ze was wel op sterven na dood. Tijdens het onderzoek bleek dat ze een gescheurde baarmoeder had, met een dood kind in haar buik. En ze stierf aan sepsis: bloedvergiftiging. Vanaf die eerste dag moest ik iedere dag gemiddeld twee baarmoederscheuren opereren. Ik dacht: hoe kan dat nou? In Nederland zie je nooit een baarmoederscheur. Het is bij mijn weten één keer voorgekomen, in Hoorn, en daar is de arts in kwestie voor veroordeeld. Tot ik erachter kwam dat die Keniaanse vrouwen allemaal een keizersnede hadden gehad, en vaak ook nog niet-medisch geïndiceerd. Terwijl je na een keizersnee meestal op die manier moet blijven bevallen. Dat was niet goed uitgelegd aan die vrouwen. Toen realiseerde ik me dat we aan het dweilen waren met de kraan open. Ik besefte: een goede arts wacht niet tot de patiënten aan het einde van de pijplijn bij hem komen. Een goede arts is per definitie ook bezig met preventie.”
Ziet u die houding en ambitie voldoende bij jonge artsen?
“Een kwart van alle medische studenten doet mee aan onze minor Global Health. En het blok Arts en Volksgezondheid, waarbij we de verbinding met maatschappelijke problemen zoeken, is verplicht voor iedereen. Ik vind dat studenten het over het algemeen hooglijk waarderen. Het is de vraag of het in deze tijd altijd goed mogelijk is om als dokter te zeggen: ik ga voor de volksgezondheid en ik ga dit uitzoeken. Er mag wat mij betreft nog meer aandacht naar public health en sociale geneeskunde in de opleiding. We moeten dokters meer bewust maken van hun maatschappelijke en politieke verantwoordelijkheid. Ik hoorde laatst van een ziekenhuis in de regio dat hartchirurgen buiten gewoon staan te roken. Dat kan niet, vind ik. Je hebt een verantwoordelijkheid. En de ellende van je patiënten zou een arts moeten inspireren om verder te kijken dan de muren van de spreekkamer.”
Het gaat toch heel goed met de volksgezondheid in Nederland?
“Zeker. Maar dat moeten we niet voor vanzelfsprekend nemen.”
Heeft onze welvaart ons laks gemaakt?
“Soms denk ik van wel. Als je een polio-uitbraak hebt meegemaakt, dan weet je hoe waardevol het is om te knokken voor de volksgezondheid. Maar veel mensen weten niet eens meer dat je dood kunt gaan aan de mazelen. Die kiezen ervoor om hun kind niet te vaccineren omdat ze onterecht denken dat het dan autistisch wordt. Terwijl ziektes enorm snel kunnen terugkomen. We hebben de afgelopen decennia twee natuurlijke experimenten gehad die dat lieten zien. Toen de muur viel, zakte de vaccinatiegraad in Rusland in elkaar en kregen ineens tienduizenden kinderen difterie. Toen men in Engeland massaal stopte met vaccineren kwam massaal kinkhoest terug. Maar ja, wetenschap is vaak ook maar een mening tegenwoordig.”
Maakt u zich daar zorgen over?
“Een van de stellingen uit mijn proefschrift is: ‘Omdat wetenschappelijke denkmethoden in moderne samenlevingen een centrale rol spelen, dienen politici, rechters en geestelijk leiders epidemiologisch sterk geschoold te zijn.’ Er wordt tegenwoordig van alles beweerd. Wat ik kwalijk vind is dat mensen vaak niet eens de moeite nemen om zich af te vragen: hoe bewijs ik dat iets waar is of niet? Met een paar simpele lesjes kun je dat aan iemand uitleggen. Laat dat basiskennis worden op de lagere school.”
U hebt een paar jaar geleden afscheid genomen, maar u werkt nog steeds.
“Zolang ik het kan, blijf ik bezig. Ik vind het geweldig om te doen.”
Vindt u het jammer dat u nooit hoogleraar geworden bent?
“Helemaal niet. Ik heb ontdekt dat ik niet zo’n goede manager ben. En ik vind het te leuk om met de inhoud bezig te zijn. Toen ik terugkwam van mijn opleiding aan de Johns Hopkins University heb ik aan de Radboud Universiteit een studie opgezet naar de relatie tussen neurale buisdefecten bij baby’s en gebrek aan foliumzuur bij hun moeders, met het vooruitzicht op een hoogleraarschap. Maar ik wilde juist buiten het ziekenhuis werken. En dan is het sowieso veel moeilijker om hoogleraar te worden. Veldonderzoek levert niet altijd publicaties op waar je hoge ogen mee gooit. Maar we kunnen absoluut niet zonder.”
