‘Bij meerdere zorgplannen van de coalitie zie ik het risico dat kwetsbare groepen het hardst geraakt worden’

Een hoger eigen risico, een suikertaks en een eigen bijdrage voor wijkverpleging: het nieuwe kabinet grijpt stevig in. Volgens gezondheidseconoom Sander Boxebeld is het goed dat de coalitie duidelijke keuzes maakt in de zorg. Maar of die keuzes ook rechtvaardig uitpakken, is een tweede: “Het draait uiteindelijk om de vraag wie toegang houdt tot zorg, en wie de zwaarste lasten gaat dragen.”

Gaat het nieuwe kabinet eigenlijk bezuinigen op de zorg?

“De coalitie trekt, na defensie, het meeste geld uit voor zorg. En het ministerie van VWS is na defensie ook de grootste stijger op de begroting van overheidsuitgaven. Dus in absolute zin gaat er meer geld naar zorg dan voorheen. Maar mede door de vergrijzing stijgt de zorgvraag hard. Per zorgbehoevende is er dus minder geld beschikbaar. Hiervoor maakt de coalitie keuzes die mensen ergens pijn gaan doen.”

Hoe optimistisch ben je over de komende kabinetsperiode voor de zorg?

“Ik vind het goed dat de coalitie op sommige punten harde keuzes durft te maken. Zoals de suikertaks, het eigen risico, de eigen bijdrage in de wijkverpleging. Dat wil niet zeggen dat ik zelf voor al die punten zou kiezen, maar het is goed dat ze keuzes maken en problemen niet voor zich uit schuiven. Maar wat mij betreft vallen of staan de plannen met de vraag wie er uiteindelijk toegang houdt tot formele zorg, en hoe de lasten verdeeld gaan worden. Bij meerdere plannen in het coalitieakkoord zie ik het risico dat kwetsbare groepen het hardst geraakt gaan worden. Dat zal niet de intentie zijn van de coalitie, maar dat vraagt wel echt om zorgvuldige aandacht voor die groep in de uitvoering van de plannen.”

Het eigen risico stijgt van 385 naar 460 euro. Dat is wel een tegenvaller voor veel mensen. Wat vind jij van die maatregel?

“Het is een opvallende politieke keuze, aangezien het vorige kabinet plannen had om het eigen risico te halveren. Er staat wel tegenover dat je nog maximaal 150 euro per medicijn of behandeling kwijt bent aan eigen risico. Daar valt best iets voor te zeggen. Het idee achter het eigen risico is om duidelijk te maken dat zorg niet gratis is en een prikkel te geven om niet onnodig veel zorg te gebruiken. Als je nu al aan het begin van het jaar door je eigen risico heen bent, dan heb je die prikkel de rest van het jaar niet meer. Het gevaar is wel dat mensen zorg gaan mijden omdat ze hun eigen risico niet kunnen betalen. Mensen met een lager inkomen worden relatief het hardst geraakt door deze maatregel, ook al zal een verhoging van de zorgtoeslag dat deels compenseren.”

Stijgt de vraag naar zorg echt als het eigen risico verlaagd wordt?

“Dat is moeilijk te onderzoeken, omdat dat soort maatregelen voor alle Nederlanders gelden. Je hebt dus geen controlegroep. En het eigen risico is vaak ook niet het enige dat verandert onder een nieuw kabinet, dus het is lastig om een oorzakelijk verband te vinden. In de jaren zeventig zijn er in de Verenigde Staten wel ethisch twijfelachtige experimenten mee gedaan, door bijvoorbeeld zo’n eigen risico niet voor iedereen tegelijk in te voeren. Daarin werd wel een verband gevonden tussen een hoger eigen risico en lagere zorguitgaven.”

Een andere in het oog springende maatregel is de suikertaks. Werkt zo’n taks om de volksgezondheid te verbeteren?

“Overgewicht neemt toe in Nederland, volgens het RIVM naar 62 procent van de bevolking in 2040. Terwijl in het Nationaal Preventieakkoord een doelstelling staat van 38 procent. De huidige afspraken zijn dus niet genoeg om dat doel te halen, dus zal er iets anders moeten gebeuren.

“Suiker speelt daarin een belangrijke rol. Of een taks zorgt voor minder consumptie hangt af van hoe die wordt ingevoerd. In Engeland is er een taks op suikerhoudende dranken. In Nederland moet het nog een concrete invulling krijgen, en waarschijnlijk komt het ook op voorverpakt etenswaar. Dat zet meer zoden aan de dijk. Maar ga je dan bevroren fruit ook belasten? En naar welke alternatieven grijpen mensen dan? Als er vervolgens niks gebeurt met ander ongezond eten, zoals chips en fastfood, is het minder effectief.”

Het verbaast me dat de suikertaks, een maatregel die best paternalistisch is, uit de koker van een coalitie waar twee liberale partijen in zitten. Waar komt die maatregel ineens vandaan, en is er wel draagvlak voor?

“Ik vermoed dat het idee van D66 is dat je hiermee de sociaal-economische verschillen in gezondheid kan verkleinen. Maar het gevaar is dat mensen met een kleinere beurs juist relatief harder geraakt worden door een taks dan mensen met een hoger inkomen, omdat ze een groter deel van hun inkomen aan boodschappen, en dus ook aan suikerhoudende producten uitgeven.

“Ik heb al negatieve reacties gezien, dat mensen zich afvragen of ze gestraft worden door de overheid. Dit soort ontmoedigende maatregelen zijn over het algemeen impopulair. Er is meer draagvlak voor aanmoedigende maatregelen, zoals juist het goedkoper maken van gezonde producten, of het breder toegankelijk maken van sportfaciliteiten. Uit onderzoek blijkt wel dat het draagvlak groter wordt als de overheid de inkomsten van de taks weer inzet voor preventie of zorg.

Gaat het nieuwe kabinet dat ook doen?

“Het is opvallend dat de suikertaks niet concreet werd genoemd in het kopje over gezondheid en zorg, maar in het financiële deel van het coalitieakkoord naar voren komt. Het moet ongeveer 50 euro per Nederlander per jaar opleveren. Die opbrengsten heeft de coalitie al ingecalculeerd. En er staat bij dat een deel daarvan naar preventie gaat, maar het is nogal vaag hoeveel de coalitie met ‘een deel’ bedoelt. Ze geven het aanbieden van gratis fruit op scholen als voorbeeld. Dat is best een kosteneffectieve maatregel, maar het voelt als een druppel op een gloeiende plaat.”

Is preventie überhaupt een goede manier om zorgkosten te sparen?

“In het publieke debat wordt dat vaak wel zo gepresenteerd. Maar in de gezondheidswetenschappen zien we dat dat niet altijd het geval is. Cru gezegd: als je voorkomt dat iemand een hartaanval krijgt, maar diegene vervolgens kanker krijgt, dan ben je waarschijnlijk veel meer geld kwijt aan die patiënt dan wanneer je de hartaanval niet had voorkomen. En als je vervolgens die kanker weet te voorkomen, dan leven mensen langer, en gebruiken ze meer langdurige zorg.

“Maar dat wil natuurlijk niet zeggen dat je een hartaanval niet wil voorkomen. Los van dat je mensen gezond wil houden, levert het economisch ook wel wat op. Preventie zorgt ervoor dat we productiever zijn. Mensen melden zich minder vaak ziek, worden minder vaak arbeidsongeschikt, ze kunnen vaker mantelzorg geven, op kleinkinderen passen of vrijwilligerswerk doen. Preventie is dus een goed idee, maar wees als overheid dan in ieder geval duidelijk over waar het iets oplevert.”

Houdt de nieuwe coalitie genoeg rekening met vergrijzing?

“Eigenlijk is het aantrekken van genoeg zorgpersoneel op dit moment de grootste bottleneck. Daar zie ik niet veel over terug in het akkoord. Er staan enkele plannen in, zoals het promoten van werk buiten het ziekenhuis. Dat is al vaker geopperd, dus wat er concreet verandert is niet duidelijk.

“In het coalitieakkoord is wel veel aandacht voor langdurige zorg. Zo wil de coalitie een grotere rol voor de gemeenschap voor ondersteunende zorg, zoals boodschappen doen. Het is niet echt duidelijk hoe dat eruit moet zien. Er is wel geld voor gereserveerd, dus nu is het zaak om te voorkomen dat het een holle frase wordt.

“Ook wil het kabinet ouderen stimuleren langer thuis te blijven wonen. Dat is ook wat mensen vaak zelf willen. Maar het legt ook een hogere druk op ziekenhuizen, omdat bijvoorbeeld ouderen met een gebroken heup niet zo snel naar huis kunnen als ze nog zelfstandig wonen. En als ouderen langer thuiswonen hebben we meer mantelzorg nodig. Dat is ook niet gratis. En daarvoor is een cultuuromslag nodig. We waren in Nederland helemaal niet gewend om zelf voor onze ouderen te zorgen, al gebeurt dat wel steeds meer.”

Eerdere kabinetten stimuleerden ook al dat ouderen langer thuis blijven wonen. Wat voor aanvullende maatregelen kunnen zijn nog mogelijk?

“Ook hierin is de coalitie nog vaag en het zal afhangen van de oppositiepartijen hoe het er concreet uit komt te zien. Zo wil het kabinet dat mensen een eigen bijdrage betalen voor wijkverpleging. Ook staat er dat ze wonen en zorg verder willen ‘loskoppelen’. Dat zou kunnen betekenen dat je in een verpleeghuis huur moet gaan betalen. De vraag bij beide maatregelen is of ze inkomensafhankelijk worden. De bijdrage in een verpleeghuis is deels al inkomensafhankelijk, maar het vermogen wordt daarin grotendeels niet meegenomen. Daar is ruimte voor meer solidariteit. De keerzijde is dat mensen met hogere inkomens bij een prijsstijging misschien uitwijken naar private zorgaanbieders. Dan valt de solidariteit ook in het water.”